SGK’lılar hastaneye hangi durumlarda neden fark öder?

Tüm çalışanlar ve emekliler, özel sağlık kuruluşları da dahil hastanelere gidip, tedavi oluyor, ücretin bir kısmını SGK karşılıyor, üstünü cepten ödüyorlar. Ama neden ve ne kadar fark ödediklerini bilmiyorlar.

İşte bu konuda merak edilenler.

Bugüne kadar çalışmayan kesimin Genel Sağlık Sigortası (GSS) haklarını anlattık. Sıra geldi, çalışan kesime, emeklilere, yani Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altındaki 67 milyona. Öncelikle iki önemli tespitte bulunayım. Bir, eminim kimi kesimler itiraz edecektir ama kabul edelim, son yıllarda devletin sunduğu sağlık hizmetinin kalitesi yükseldi ve vatandaş, daha ucuza kaliteli sağlık hizmeti alabiliyor.
Kamu hastanelerinden çok cuzi ücretle sağlık hizmeti alındığını hesaba katarsanız ne demek istediğim daha iyi anlaşılır. İki; tüm çalışanlar ve emekliler, özel sağlık kuruluşları da dahil hastanelere gidip, tedavi oluyor, ücretin bir kısmını SGK karşılıyor, üstünü cepten ödüyorlar. Ama ne kadar fark ödedikleri, ilave ücretin ne kadar olduğunu, hangi durumlarda fark ödenmeyeceğini maalesef bilmiyorlar. Bilmediklerinden de fatura yüksek çıkınca ya SGK’ya ya da özel hastanelere tepki gösteriyorlar.

ÜÇ ÖNEMLİ KONU

Önce sağlık sistemi hakkında bilmeniz gerek önemli birkaç hususu paylaşayım, sonra sistemin nasıl işlediğini soru-cevaplarla anlatayım. Aslında o kadar da karmaşık değil. Bilinmesi gereken üç önemli husus var. Bunların başında da kısa adı SUT olan Sağlık Uygulama Tebliği geliyor. Çünkü SGK, tüm sağlık harcamalarını SUT üzerinden yapıyor. Muayene, tahlil, doktor, ameliyat, tıbbi malzeme dahil SGK; hem kamu hem de özel hastane ve polikliniklere, vatandaş adına ödeyeceği rakamı belirleyip, açıklıyor. Bu sisteme SUT deniyor. İkincisi, kamu hastanelerine gittiğinizde cebinizden beş kuruş ödemeden tedavi olup, çıkabiliyorsunuz.

ÖZEL HASTANEDE FARK

Üçüncüsü, bugün SGK, büyük şehirlerdeki bazı hastanelerin -ki, bunların da sayısı bir elin parmaklarını geçmez- dışında tüm özel hastane ve polikliniklerle anlaşmalı. Acilin dışında, özel hastane, üniversite hastanesine ya da branş hastanesine gidip tedavi olduğunuzda; SGK, SUT üzerinden, sağlık gideriniz için bir ödeme yapıyor, özel hastanenin ise SGK’nın ödediğinin iki katına kadar sizden para talep etme hakkı var. İşte, bu talep edilen tutara da fark ücreti deniyor. Gelelim, GSS sistemi hakkında merak edilenlere:

Kamu hastanelerinde ücretsiz tedavi görebilir miyim?

SGK kapsamı altında nüfusun tamamı kamu hastanelerinde tedavi olur ve hiçbir ödeme yapmaz. Sadece kişilerden muayene katılım payı kesilir.

Muayene katılım payı ne demek?

GSS kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmak için hem kişiler hem de bakmakla yükümlü olduklarının ödedikleri bedel, muayene katılım payıdır. Aile hekimleri dışında, tüm doktorlar, diş hekimleri, ayakta tedavide kullanılan ilaçlar, vücut dışı protezler ve tüp bebek için muayene katılım payı ödeniyor.

Muayene katılım ücreti ne kadar?

Kamu hastaneleri ve eczanelerde 5 lira, özel sağlık kuruluşlarında 12 lira. Ücret kesintisi, eczanelerde kişilerin kendisinden, sağlık kuruluşlarında ise kişilerin aylıklarından kesiliyor.

Özel hastanelerin tümünde tedavi olabilir, tahlil yaptırabilir miyim?

SGK ile anlaşmalı olan tüm özel hastaneler, polikliniklerde tedavi olabilir, tahlil yaptırabilirsiniz.

Özel hastanelerde para ödeyecek miyim?

SGK, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) üzerinden özel hastanede, tedavi gördüğünüz sağlık sorununuza göre farklı farklı ödemeler yapıyor. SGK’nın ödediğinin üzeri için de özel hastaneler sizden fark alıyor.

Fark ücreti neye göre belirleniyor?

Fark ücreti, SUT üzerinde belirleniyor ve hastanenin sizden talep edeceği rakamın oranını da yine SGK belirliyor. SGK’nın ödemediği sağlık giderlerini hastane sizden fark ücreti talep edemiyor.

Fark ücreti ne kadar?

Özel hastaneler, SGK’nın sizin için ödediği ücretin en fazla iki katına kadar sizden fark alabilir, daha fazlasını talep edemez. Örneğin, özel hastanede muayene oldunuz, SGK, 40 lira ödedi; hastane sizden en fazla 80 lira fark ücreti alabilir. Ya da tahlil yaptırdınız, SGK, o tahlil için 15 lira ödedi, hastane 30 lira fark alabilir. Veya da ameliyat geçirdiniz ve SGK, 3 bin lira ödedi, hastane sizden 6 bin lira talep edebilir.

Her durumda da fark ücreti ödemek zorunda mıyım?

Kaza geçirdiniz ya da evdeyken apandistiniz patladı ve hastaneye acile gittiniz, hastane sizden fark ücreti alamaz. Yani, fark ücreti, acilin dışındaki haller için geçerli. Bunun dışında; yoğun bakım hizmetleri, yanık tedavisi, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavisi), yeni doğmuş çocuklara veriler sağlık hizmeti, orta-doku-hücre nakli, doğum nedeniyle yapılan cerrahi işlemler, diyaliz tedavisi, kalp-damak cerrahisi için hastaneler fark ücreti alamıyorlar.

Acil sonrasında özel hastanede tedavim devam ederse, fark öder miyim?

Acil durumun sona ermesi sonrası iki alternatifiniz var. Ya kendinizi kamu hastanesine nakil ettireceksiniz ki, hiçbir ücret ödemeyin. Ya da bulunduğunuz özel hastanede tedaviniz devam edecek, o zaman da hastane sizden fark ücreti alacak.

Fark ücreti hangi hastaneler için geçerli?

Kamu dışındaki tüm özel, üniversite, vakıf, branş hastaneleri ile özel poliklinikler için geçerli.

Gözlük bedelini SGK ödüyor mu?

Ödüyor ama GSS kapsamındaki kişilerin tamamı malzeme katkı payı ödemek zorunda.

Malzeme katkı payı nedir?

Sağlık hizmetinden yararlanabilmek için ödenecek tutar. Katılım payı ödenecek tıbbi malzemeler ise şunlar: Görmeye yardımcı malzemeler, ağız protezleri, protezler.

Katılım payı için ne kadar ve kime ödeyeceğim?

SGK’nın ödediğinin yüzde 10’u ve yüzde 20’si oranında katılım payı ödenir. Örneğin, SGK, proteziniz için 50 lira ödediyse, 5 lira katılım payı ödersiniz. Görmeye yardımcı malzemeler ile ağız protezleri SGK’ya bağlı kişilerin aylıklarında kesilir. İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalıdan, bu durumları nedeniyle sağlanan tıbbi malzemeler için katılım payı ödenmez.

İlaç katılım payı nasıl hesaplanıyor?

SGK’nın, SUT kapsamında açıkladığı ilaçların bazılarından ilaç katılım payı alınmıyor. Bu listenin dışındaki tüm ilaçlar için bir pay ödemek zorundasınız. Ayakta tedaviler için sağlanan ilaçlardan yüzde 10 katılım payı ödeyeceksiniz. Katılım payı, SGK’dan aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından kesiliyor. Diğer kişiler ise SGK ile sözleşmeli eczanelere ödeme yapıyor.